Instruksjoner for Full CMS 1500 kravskjemaer i North Carolina

April 3

Instruksjoner for Full CMS 1500 kravskjemaer i North Carolina


Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) Form 1500 er et medisinske påstander skjemaet brukes av medisinske tilbydere og leverandører til å fakturere et Medicaid bærer. The National Uniform krav Committee (Kammerets) har ansvaret for å oppdatere og vedlikeholde formen, som har blitt endret mange ganger som nødvendig. Den nyeste oppdateringen, som i 2010, var gjennomføringen av nasjonal leverandør Identifier Number.

CMS 1500 Form er solgt til skrivere og lokale kontor forsyne butikkene. Den amerikanske regjeringen Print Kontorrekvisita dem også og kan kontaktes ved å ringe 1-866-512-1800.

Bruksanvisning

1 Angi forsikring carrier navn og adresse i bæreblokken som ligger i øvre venstre hjørne. La den andre adresselinjen tomt hvis du bare trenger én linje for gateadressen og en linje for byen, staten og glidelås. Forkorte staten navn.

2 Mark pasientens forsikring carrier med en "X".

3 Gi pasientens forsikring identifikasjonsnummer. Bruk en ansatt ID hvis dette er en Arbeiderens kompensasjon krav og pasientens personnummer eller skatt identifikasjonsnummer hvis dette er en annen eiendom og havari krav.

4 Skriv inn pasientens etternavn, fornavn og mellomnavn innledende. Skill med komma. Gi den fødselsdato som: MM / DD / ÅÅÅÅ og markere pasientens kjønn med en "X".

5 Skriv inn navnet på den sikrede, hvis forskjellig fra pasienten. For eksempel bruke arbeidsgivers siste, først og mellomnavn i en Arbeiderens kompensasjon tilfelle.

6 Gi adressen til pasienten og pasientens forhold til den forsikrede. Indikerer "selv" dersom pasienten er den personen med forsikring.

7 Angi pasientens ekteskapelig og sysselsetting status. Hvis pasienten har ekstra forsikring, fyll ut punkt 9 på samme måte tidligere og identiske linjer ble fylt ut. Hvis ikke, la feltet stå tomt.

8 Angi om skaden var relatert til arbeid, auto eller andre.

9 Angi om en signatur av pasienten finnes i arkivet på signaturlinjen. Skriv ut "Signature on File" eller "SOF" hvis du har en signatur og gi den datoen signaturen ble oppnådd i MM / DD / ÅÅÅÅ format. Hvis ikke, skriv "Nei Signature on File".

10 Bruk elementer 14 gjennom 33 for å svare på konkrete spørsmål om pasientens sykdom eller skade, helse historie og medisinske kostnader påløper.